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진단도 쉽지 않은 통풍

4월 22 업데이트됨



치유에 대한 첫 걸음은 정확한 진단으로부터 출발합니다. 통풍 발작은 으레 한밤중 엄지발가락에서 시작되므로 진단이 아주 쉽고 간단할 것이라고 생각하는 사람이 많지만 의외로 오진이 많습니다. 엄지발가락 두번째 관절이 부어서 오는 경우만 있지는 않기 때문이지요. 엄지발가락에 증상이 생기는 경우는 상당히 흔하기는 해도 60퍼센트 정도이고 심지어 낮에 증상이 시작될 수도 있습니다. 여성이나 노인 중에는 심한 통증이 나타나지 않기도 합니다. 특히나 환자가 자신이 무증상 고요산혈증이라는 사실을 모르고 있었다면 갑작스러운 통증과 염증이 통풍이 아닌 심각한 감염 질환 때문이라고 생각하며 엉뚱한 진료과로 갈 수 있습니다.

급성 통풍이 왔을 때는 요산 수치가 정상이거나 오히려 낮을 확률이 큽니다. 통풍을 전문으로 다루는 류마티스 내과가 아닌 다른 진료과를 방문한 경우 의사가 요산 수치를 검사해본 후 수치가 낮으므로 통풍이 아니라고 판단할 수 있습니다. 혈액 속 다량의 요산이 결정으로 변했으므로 혈중에 녹아 있는 요산 농도는 정상 이하로 나타날 가능성이 높은 것이지요. 따라서 발작이 일어났을 때 검사한 요산 수치는 큰 의미가 없습니다.


급성 통풍을 가장 정확하게 진단하는 방법은 요산결정을 직접 눈으로 확인하는 것입니다. 전문의가 염증이 있는 부위에 바늘을 찔러 넣은 후 관절액을 채취합니다. 이 관절 활액을 편광 현미경이라는 특수한 장비를 통해 곧바로 검사해서 요산결정이 있는 지 확인하는데 여기서 요산결정이 보이면 통풍으로 확진이 됩니다. 하지만 통풍과 상당히 비슷한 증상을 보이는 질환도 있으므로 겉으로 나타나는 모습만 보고 판단할 경우 오진이 될 수 있습니다.


가성통풍(Pseudogout)은 요산결정이 아닌 칼슘인산염 결정으로 인해 심한 통증이 나타납니다. 이 결정은 마름모로 청색을 띄지만 요산결정은 바늘 모양에 황색이어서 구별이 됩니다만 관절액을 직접 채취하지 않으면 겉으로 보이는 증상은 통풍과 상당히 유사합니다.


통풍과 증상이 비슷하면서도 가장 위험한 질환은 화농성 관절염(septic arthritis)인데 관절이 감염되어 염증이 생기는 질환입니다. 흔하지는 않지만 화농성 관절염은 매우 위험한 질병이어서 사망률이 11퍼센트에 이릅니다. 또 통풍과 화농성 관절염이 함께 오는 경우가 있기 때문에 진단을 혼란스럽게 만들기도 합니다. 따라서 증상이 나타난 부위의 관절액을 추출하여 감염이 있는지를 확인하는 것이 대단히 중요합니다. 관절액 검사를 하면서 혹시 화농성 관절염이 아닌지 확인하려면 배양을 해야 하며 이 때 백혈구 수를 세어 감염 여부를 확인합니다. 정확한 통풍의 진단을 위해서도 필요하지만 이렇게 위중한 질환을 찾아내려면 힘들더라도 관절액 검사를 받는 것이 바람직합니다.


이 검사를 제대로 하기 위해서는 숙련된 전문의를 필요로 한다는 것이 문제입니다. 극심한 통증으로 고생하고 있는 환자에게 침으로 관절액을 뽑아내는 테스트를 하는 것은 무척 잔인하게 보이지만 정확한 진단을 받기 위해서는 어쩔 수 없이 거쳐야 하는 과정입니다. 관절액 검사에서 요산 결정이 보이면 확진이 되지만 보통 84퍼센트에서만 발견됩니다. 나머지 16퍼센트는 검사자가 숙련이 되지 않거나 해서 결정을 제대로 찾지 못하거나 현미경 검사 중 결정이 관절액에 녹아버려 발견이 되지 않기도 합니다. 관절액 채취 후 바로 검사를 하지 않으면 결정이 변화되어 다른 형태가 될 수 있는 것이지요. 관절액 검사가 통풍을 진단하는데 가장 정확하기는 하지만 흔히 시행되지 않는 이유는 전문의가 관절액을 추출해야 하고 그 즉시 현미경을 통해 분석을 해야 하기 때문입니다. 통풍으로 강하게 의심은 되지만 관절액 검사에서 결정이 발견되지 않으면 재검을 하기도 합니다.


만약 편광현미경과 같은 장비나 통풍 전문의가 없는 병원에서는 어떻게 진단을 내릴까요?

요산 수치로도 통풍 여부를 확인할 수 없고 관절액을 편광 현미경으로 볼 수도 없다면 최근 갑작스러운 식습관 변화나 다이어트 여부, 약물 복용, 가족력 등 확인하며 증상이 발생한 시간과 부위, 과거병력 등을 감안하여 진단할 수밖에 없습니다. 특히 엄지발가락이 아닌 다른 부위에서 증상이 나타났다면 상당히 애매한 상황이 되겠네요. 심지어 척추나 엉덩이 뼈 같은 엉뚱한 곳에서 발작이 시작되었다면 통풍으로 진단하기가 대단히 힘들 것입니다. 의외로 통풍에 오진이 많은 이유가 여기에 있습니다.


관절액을 채취하기 힘들 경우 특정 부위에서 급성 관절염이 생겼고 예전 신체검사 등에서 요산 수치가 높았으며 염증을 가라앉히는 콜히친을 투여했을 때 증상이 극적으로 좋아진다면 통풍으로 진단을 내릴 수도 있습니다. 또 요산결정이 연골 위에 쌓여 있는 것을 초음파로 보거나 이중에너지 CT 촬영으로 요산 침착을 관찰하는 방법도 사용됩니다.


정황상 통풍으로 의심은 되지만 확진을 내리기 어려운 경우 2015년 미국 류마티스학회와 유럽 류마티스학회에서 공동으로 발표한 통풍 진단 분류 기준을 근거로 일정 점수 이상이 되면 통풍으로 진단하기도 합니다. 이 기준에 따르면 임상 양상에 대한 의사의 면밀한 병력 청취가 중요하며 통풍 결절의 임상적 증거를 찾기 위한 자세한 신체검사, 혈청 요산 검사, 관절 초음파 검사, 이중에너지 CT 촬영, 단순 X선 검사 등이 필요합니다만 요산결정을 직접 검사하는 방법에 비해서는 오진의 가능성은 여전히 남아 있습니다.

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